Эндометриоз: симптомы и признаки, способы лечения эндометриоза, эндометриоз и беременность

Эндометриоз представляет собой заболевание, характери­зующееся наличием функционально активных структур экто­пического эндометрия (желез и стромы) за пределами полости матки, с признаками клеточной активности. Разрастание их приводит к образованию инфильтратов и спаек.При микроскопии обнаруживаются мелкие изолированные кистозные полости, наполненные слизью или кровью, дегтеоб­разной или коричневой жидкостью. Кистозные полости распо­лагаются группами, имеют ячеистое строение, выстланы одно­слойным цилиндрическим эпителием, иногда с ресничками. Железы окружены цитогенной стромой, богатой клеточными элементами. Если эндометриозные очаги расположены в мы­шечной ткани, то вокруг них образуется выраженная гипер­плазия мышечных волокон опухолеподобного характера; если очаги имеются в рыхлой клетчатке, то вокруг образуется руб-цовая соединительная ткань.

Установлена зависимость развития эндометриозов от ова-риальных и гонадотропных гормонов. В них можно наблюдать фазы пролиферации, секреции, менструальные кровоизлияния, децидуальные превращения, как в слизистой матки. Структур­ные циклические изменения в очагах эндометриоза, распола­гающихся в миометрии при нормальном менструальном цик­ле, отмечаются исключительно редко.

Эндометриоз — это опухолевидный дисгормональный про-лиферат. Для него характерны приуроченность к репродуктив­ному периоду, менструальным циклам, регресс, совпадающий с менопаузой, и нередко сочетание с гиперпластическими процес­сами эндометрия и миометрия. Имеет сходство с опухолью — способность к инфильтрирующему росту, метастазированию. Различие — отсутствие выраженной клеточной атипии.

Этиопатогенез

В настоящее время рассматриваются несколько основных тео­рий и сопутствующих факторов в происхождении эндометриоза.

1. Большинство клиницистов и исследователей признают имплантационную теорию, которая подтверждается многочис­ ленными экспериментами. Согласно этой теории, причиной эндометриоза является имплантация на брюшину и органы малого таза элементов эндометрия, попадающих через маточ­ ные трубы в полость малого таза во время менструации. Имп­ лантации и пролиферации клеток эндометрия, попадающих с током через маточные трубы во время менструации в полость малого таза, способствуют:
   • дефицит иммунитета, вызывающий отторжение чужерод­ной ткани;
   • прикрепление эндометриальных клеток к поврежденной брюшине и последующее их внедрение (имплантация) при уси­лении процессов адгезии.
2. Согласно теории эмбрионального происхождения, эндо-метриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонеф-ральных (мюллеровых) протоков или зародышевого материа­ла, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков, а также сочетание данного патологического процесса с порока­ми развития половых органов.
3. Метапластическая теория в качестве источника эпители­ального компонента эндометриоза предполагает мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии.
4. Дисфункция иммунной системы, проявляющаяся Т-кле-точным иммунодефицитом, угнетением функции Т-супрессо-ров, активацией эффектов гиперчувствительности замедлен­ного типа и В-лимфоцитарной системы, угнетением у части бластотрансформации лимфоцитов. Не исключено, что фено­мен иммунологической недостаточности Т-системы обуслов­лен блокадой Т-клеток иммунными комплексами.

Проконсультироваться с врачом онлайн:

	Вопрос к врачу: Рефлексотерапевт Аллерголог-иммунолог Венеролог Врач ЛФК Андролог Гастроэнтеролог Гепатолог Гинеколог Дерматолог Диетолог Кардиолог Маммолог Мануальный терапевт Нарколог Невролог Онколог Ортопед Отоларинголог Офтальмолог Пластический хирург Проктолог Психотерапевт Сексолог Специалист по клеточным технологиям Стоматолог Терапевт Уролог Физиотерапевт Флеболог Хирург Эндокринолог Другой врач Ваш регион: г. Москва Московская о. г. Санкт-Петербург Ваше имя: Телефон: (можно сотовый) Напишите Ваш вопрос к врачу (можно кратко)

В развитии заболевания имеют значение изменения в гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой системе: дефект фолликуло-генеза, дефект овуляции, гипофункция желтого тела яични­ков, относительная или абсолютная гиперэстрогения, гипер-пролактинемия, гиперандрогения; воспалительные процессы, наследственные факторы, ионизирующее излучение и др.

Классификация

Генитальный эндометриоз — до 95% случаев. Различают на­ ружный (внематочный) эндометриоз — яичников, ретроцер-викальный, влагалищный и шейки матки; внутренний (маточ­ ный) — аденомиоз.
По глубине проникновения в стенку матки различают четы­ре степени распространения диффузной формы эндометриоза матки (аденомиоза).
I степень — прорастание эндометриоза на небольшую глу­ бину.
II степень — распространение процесса до середины тол­ щи миометрия.
III степень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки.
IV степень — вовлечение в процесс париетальной брюши­ны и соседних органов.

Экстрагенитальные формы эндометриоза наблюдаются при­мерно в 5% случаев и могут обнаруживаться в различных орга­нах. Однако чаще встречаются в слепой кишке, аппендиксе, тонкой кишке, сальнике, мочевом пузыре, мочеточнике, после­операционных рубцах, глазах и др.

Клиника и течение заболевания

Клиническая картина генитального эндометриоза зависит от локализации, длительности течения, сопутствующих забо­леваний, психоэмоциональной характеристики больной (сте­пень переносимости болей), отношения к возникающим нару­шениям репродуктивной функции и др. Существуют клини­ческие проявления, общие для всех видов данного заболевания.
Для эндометриоза характерно длительное, чаще прогресси­рующее течение. Самопроизвольный регресс возможен в пост-менопаузальном периоде.

Наиболее частые симптомы — боли, нарушение менстру­ального цикла, бесплодие, половые расстройства, нарушение функции больного и смежных органов.

Боли появляются или резко усиливаются в предменстру­альные дни и во время менструации; при длительном и тяже­лом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и пос­ле окончания менструации. Боли не типичны только для эндо­метриоза влагалищной части шейки матки, иногда они не выражены при малых очагах эндометриоза брюшины малого таза. Боль сопровождается вегетативными нарушениями, про­грессирующей депрессией. Большинство больных (30,6%) не­адекватно реагируют на боль: одни почти не испытывают боли при распространенном эндометриозе, в то время как другие предъявляют жалобы на нестерпимые боли при наличии ми­нимальных поражений (Н. В. Старцева, 1997).
Типичным симптомом эндометриоза является нарушение менструального цикла, выражающееся обычно в альгоменорее. Наблюдаются и другие расстройства — меноррагии, особенно при аденомиозе, преди постменопаузальные кровяные выде­ления, нарушение ритма менструаций и др. Отмечается неко­торое увеличение размеров пораженного органа (матки, яич­ников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.

Бесплодие у больных эндометриозом встречается от 31,8 до 74,4% (А. И. Наговицина, В. И. Жданова, 1980). Причины этой патологии различны, основная — спаечный процесс в малом тазу (периофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.). Бесплодие при эндометриозе объясняют также фагоцито­зом сперматозоидов макрофагами.

Эндометриоз нарушает процесс созревания ооцитов, в ре­зультате снижается их способность к зачатию. При проведе­нии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин, больных эндометриозом, отмечены нарушения процесса дроб­ления оплодотворенных ооцитов и снижение фертильности.

Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины. Оно проявляется увеличением объема перитонеаль-ной жидкости, числа макрофагов и продуктов их секреции (про-стагландинов, цитокинов и факторов роста), а также снижени­ем активности клеток-киллеров и функции лимфоцитов. След­ствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников. Определенную роль в бесплодии при эндометриозе играют простагландины, секре­ция которых в тазовой брюшине возрастает. Повышение уровня простагландинов способствует нарушению функции желтого тела (лютеолиз), увеличивает сократительную функцию ма­точных труб и матки.

В зависимости от локализации патологического процесса были выделены основные группы больных: ретроцервикаль-ный эндометриоз — 18,2% больных, эндометриоидные гете-ротопии яичников — 33,3%, внутренний эндометриоз матки — 39%, эндометриоз шейки матки — 9,5% больных.
Возраст больных составлял от 26 до 45 лет, при наружном эндометриозе средний возраст составлял 30,7 ±1,7 года, при внутреннем эндометриозе матки — 39,6 ±1,6 года (А. Н. Стри-жаков, Л. В. Адамян, 1980).
Изолированный эндометриоз придатков (маточных труб) встречается сравнительно редко. Поражение всей маточной трубы сопровождается диффузным ее утолщением. Очаговый эндометриоз в стенке ампулярного или истмико-ампулярного отдела встречается крайне редко. Среди всех локализаций на­ружного эндометриоза поражение яичников занимает первое место. Поражение чаще одностороннее — от «глазков» до кист диаметром 10-15 см. Эндометриоз яичников нередко сочета­ется с эндометриозом других органов и тканей

В клинике эндометриоза придатков болевой синдром про­грессирует вплоть до развития картины острого живота. Веге­тативные расстройства ярко выражены: слабость, головокру­жение, рвота, нарушение функции кишечника и мочевого пу­зыря и др. Бесплодие встречается у 25-40% больных.

При специальном гинекологическом исследовании опреде­ляются болезненные опухолевидные образования овоидной фор­мы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, спаянные с маткой и брюшиной прямокишечного маточного пространства, наблюдается увеличение кист перед месячными. Ретроцервикальный эндометриоз существует в виде мелкоузелковой и инфильтративной форм поражения крестцово-маточных связок и окружающей клетчатки.

Для клиники характерны резкие, стреляющие боли с ирра­диацией во влагалище, прямую кишку, промежность, наруж­ные половые органы. Боли усиливаются при половом сноше­нии и акте дефекации. У 65% больных имеет место прогрес­сирующая альгоменорея. Нередко появляется предменструаль­ный синдром. В дни месячных отмечаются метеоризм, задержка стула, нарушение мочеиспускания, у 10,4% больных появляет­ся примесь крови в кале.
При пальпаторном влагалищно-ректально-брюшностеночном исследовании определяется неподвижное, плотное, болезненное образование в области заднего свода с неровными контурами.

Эндометриоз шейки матки и влагалища чаще встречается после диатермокоагуляции шейки матки по поводу эрозии.
Клинику дает малосимптомную. Характерны скудные тем­но-кровянистые выделения, которые часто появляются перед месячными и длятся 3-4 дня после месячных, а также после полового сношения или влагалищного исследования. Боли при этой форме эндометриоза отсутствуют.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее поверх­ности видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. При эндометриозе влагалища будут наблюдаться аналогичная клиника и макроскопические данные.

Внутренний эндометриоз (эндометриоз матки) — адено-миоз — чаще встречается как диффузный, реже — в виде уз­лов.

Различают четыре степени распространения.
I степень — небольшое врастание эндометрия в мышечную ткань.
II степень — сочетание гиперплазии мышечной ткани с вра­ станием эндометрия до середины стенки матки.
III степень — прорастание слизистой почти до серозного покрова матки.
IV степень — вовлечение в процесс париетальной брюши­ны и соседних органов.

Клинически у 65% больных отмечаются меноррагии и мет-роррагии в результате изменений функции яичников, пониже­ния сократительной способности матки, гиперплазии эндомет­рия, затруднения оттока крови из железистых образований стенки, повышения ломкости сосудов, увеличения поверхнос­ти матки, хорошей васкуляризации. Наблюдаются коричнева­тые выделения до и после месячных (опорожнение дополни­тельных полостей, щелей в толще стенки матки). Часто отме­чаются нарастающая анемия, прогрессирующая гиперполимено-рея после выскабливания полости матки, альгодисменорея (в 50% случаев). Накануне месячных больные испытывают чув­ство давления, тяжести, распирания внизу живота. Общее со­стояние перед месячными значительно ухудшается.

При исследовании величина матки соответствует 5-6 или 7-8 неделям беременности. Матка неровная, асимметричная, неравномерной плотности, размер ее зависит от степени рас­пространения эндометриоза, менструального цикла, набухания в области узлов.

Диагностика

Распознавание эндометриоза половых органов нередко пред­ставляет собой сложную задачу. Однако в последние годы в связи с внедрением эндоскопических методов исследования и развитием учения о данном заболевании его диагностика зна­чительно улучшилась.

Диагноз эндометриоза шейки матки, позадиматочного про­странства, кисты яичников и аденомиоза врач может с боль­шей долей уверенности установить на основании анамнеза, клиники и бимануального исследования. Подтверждают этот диагноз дополнительные методы исследования: кольпоскопия, УЗИ, метросальпингография, гистероскопия. «Золотым стан­дартом» диагностики наружного эндометриоза служит лапа­роскопия, которая в большинстве случаев является и лечебной процедурой, конкурировать с ней не может ни компьютерная, ни магниторезонансная томография.
Лапароскопия показана при альгодисменорее, бесплодии (необъяснимом), опухолевидных образованиях и не поддающих­ся лечению воспалительных процессах в области придатков.

В анамнезе у больных генитальным эндометриозом произве­дены различные гинекологические операции. При этом внутри-маточные вмешательства (диагностические выскабливания) у больных внутренним эндометриозом матки производились в 4 раза чаще, чем у женщин с ретроцервикальным эндометрио­зом, и в 3 раза чаще, чем при эндометриоидных кистах яичников.
Н. В. Старцева (1997) при обследовании 561 больной выяви­ла у 42,9% обследованных различные экстрагенитальные забо­левания. Чаще других встречались болезни желудочно-кишеч­ного тракта (11,3 ), хронические заболевания инфекционно-ал-лергической природы (11,1%). Больные с наружным эндо­метриозом чаще имеют и другие заболевания. Так, у каждой вто­рой женщины находят нейропсихические и вегетососудистые нарушения, у каждой третьей — заболевания щитовидной же­лезы, у каждой четвертой — фиброзно-кистозную мастопатию.

При наружном эндометриозе, особенно у больных эндометри-оидными кистами яичников, в 90,1% случаев отмечены пере­несенные воспалительные процессы придатков матки.

Клинические проявления эндометриоза обусловлены лока­лизацией и степенью распространения патологического про­цесса. Типичный симптом заболевания при всех локализаци­ях — болевой синдром различной степени выраженности, но­сящий циклический характер. При наружном эндометриозе боли значительно интенсивнее, чем при внутреннем, и носят прогрессирующий характер. Это резкие боли внизу живота и пояснице накануне и во время менструации, иррадиирующие в прямую кишку, промежность, бедро, усиливающиеся при по­ловом сношении и акте дефекации.
При прорастании эндометриоидной ткани в стенку прямой кишки и мочевого пузыря наблюдаются запоры, тенезмы, диз-урические явления, наличие примеси крови во время менстру­аций в кале и моче. При эндометриоидных кистах яичников боли могут сопровождаться перитонеальными симптомами, в связи с чем больных госпитализируют в гинекологические и хирургические стационары при «остром животе» с предпола­гаемыми диагнозами: нарушенная внематочная беременность, перекрут ножки или разрыв кисты, аппендицит. Указанные боли связаны с перерастяжением капсулы эндометриоидных кист, микроперфорациями, которые наблюдаются во время менструаций, с излитием содержимого в брюшную полость и раздражением париетальной брюшины.

При ретроцервикальном эндометриозе позади шейки матки пальпируется мелкобугристое образование, резко болезненное при исследовании. При прорастании им слизистой оболочки влагалища последняя над образованием неподвижна, с мелки­ми эндометриоидными кистами в виде синюшных «глазков», выделяющих темную кровь во время менструации. Дополни­тельным методом исследования этой локализации эндометри­оза является биопсия, а при поражении прямой кишки — рек-тороманоскопия и прицельная биопсия. Бимануальное иссле­дование больных с эндометриоидными кистами яичников позволяет определить опухолевидные образования тугоэласти-ческой консистенции позади матки, ограниченные в подвижно­сти за счет спаечного процесса, резко болезненные при исследо­вании, овоидной или округлой формы. Характерно изменение размеров эндометриоидных кист в зависимости от фаз менст­руального цикла. Диагностика эндометриоидных кист облег­чается, когда имеются другие очаги эндометриоза.

В диагностике эндометриоидных кист большую помощь ока­зывает эхоскопия. Кисты при исследовании чаще имеют вид однокамерных образований, для них характерны размытые внутренние контуры и наличие эхопозитивных включений, которые представляют собой свертки крови и нити фибрина. При динамическом исследовании для эндометриоидных кист характерен меняющийся размер — перед месячными они боль­ше, чем после менструального кровотечения.
Эхоскопическая картина ретроцервикального эндометри­оза менее информативна. Изменения обнаруживаются при зна­чительной распространенности процесса: позади шейки матки определяются небольшие образования средней эхогенности с неровными контурами, в ретроцервикальном пространстве на­кануне месячных определяется незначительное скопление жид­кости.

При диагностике внутреннего эндометриоза матки веду­щую роль играют гистеросальпингография и гистероскопия наряду с ультразвуковой диагностикой. Рентгенологическая картина при внутреннем эндометриозе матки характеризуется наличием «законтурных» теней различной длины и формы, что зависит от локализации эндометриоидных очагов. При ло­кализации очагов в истмико-цервикальном отделе «законтур­ная» тень начинается от края полости матки, постепенно рас­ширяется и заканчивается тенью округлой и причудливой фор­мы. При локализации в области дна матки направление теней вертикальное, они имеют вид ровных полосок и треугольни­ков с основанием, обращенным к полости матки.

Внедрение в практическую медицину ультразвуковой ди­агностики, применение влагалищных датчиков сыграло важ­ную роль в диагностике аденомиоза. Данный метод занял ли­дирующее место в диагностике внутреннего эндометриоза и должен рассматриваться как скрининг при обследовании жен­щин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или меж­менструальные кровотечения. Эхоскопическая картина диф­фузной формы аденомиоза характеризуется ячеистым строе­нием миометрия, в котором обнаруживаются точечные или мелкокистозные структуры; граница слизистой оболочки и имеет не ровный, а извилистый харак­тер; толщина задней стенки больше передней. Эхоскопическая картина узловатой формы аденомиоза, наряду с ячеистой струк­турой миометрия, характеризуется наличием в нем узлов не­однородного строения, вокруг которых, в отличие от миом, от­сутствует капсула.
Большое значение в диагностике генитального эндометрио-за имеет лапароскопия.

Диагностика «малых» форм эндометриоза основывается пре­имущественно на данных лапароскопии. Показанием к ее про­ведению служат бесплодие неясной этиологии, неэффектив­ная терапия хронических аднекситов. Лапароскопию приме­няют у подростков при прогрессирующей альгоменорее, при­чина которой не связана с другими морфофункциональными изменениями внутренних половых органов.

«Малые» формы эндометриоза при лапароскопии имеют вид мелких красноватых, коричневатых, синевато-багровых очаж­ков, располагающихся на брюшине малого таза, на.поверхнос-ти яичников крестцово-маточных связок и др. Эндометриоид-ные гетеротопии, как правило, единичные, чаще всего локали­зуются в области крестцово-маточных связок (72% наблю­дений), часто поражаются брюшина прямокишечно-маточного пространства (56%), задняя поверхность широких связок (41%), поверхность яичников (22%). Реже всего эндометриоидные ге­теротопии во время лапароскопии обнаруживаются в области пузырно-маточной складки.

В процессе лапароскопии рекомендуется биопсия эндомет-риоидных гетеротопии для подтверждения диагноза. Однако эндометриоидные элементы при гистологическом исследова­нии обнаруживаются не всегда. Очаги, подобные по внешнему виду эндометриоидным гетеротопиям, представляют собой учас­тки бывших кровоизлияний. Такие очаги могут быть остатка­ми старой менструальной крови, излившимися в брюшную полость ретроградным путем через маточные трубы.
Очень информативна лапароскопическая картина при эн-дометриозе яичников. При этом методе исследования эндо­метриоидные кисты имеют вид опухолевидных образований, покрытых белесоватой или синеватой оболочкой, сквозь кото­рую просвечивают участки темно-синего или сине-багрового цвета. Эндометриоидная киста обычно спаяна с задней поверхностью матки, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами. При «малых» формах эндометриоза яичников мел­кие гетеротопии имеют вид точечных или более крупных (но не более 3-5 мм) пятен синюшно-багрового цвета (эндометри-оидные «глазки»). Возможны спайки и рубцовые изменения окружающих тканей.

Лечение

Существуют два основных метода лечения эндометриоза — оперативный и медикаментозный.
Для правильного выбора лечебной тактики необходимо учи­тывать степени тяжести и распространенности процесса, воз­раст больных, наличие экстрагенитальной патологии. Ошибоч­но противопоставлять один метод лечения эндометриоза дру­гому. Подход к выбору метода терапии должен быть сугубо индивидуальным.
В настоящее время эндометриоз считается полисистемным, многогранным заболеванием, поэтому лечение его представля­ет весьма трудную задачу. Следует объективно определять воз­можные цели и задачи лечения:
• облегчение симптомов;
• улучшение качества жизни;
• повышение фертильности;
• ограничение прогрессирования заболевания, отсрочка ре­цидивов.

Необходимо также четко представлять современные тера­певтические возможности.

Общие терапевтические подходы:
• наблюдение при минимальном проявлении болезни в пре-менопаузе;
• паллиативная терапия — анальгетики, нестероидные про­тивовоспалительные средства (антипростагландиновые);
• эндокринная терапия — комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестагены, гестринон, даназол, аго-нисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ);
• хирургическая терапия;
• вспомогательные репродуктивные технологии — ЭКО при бесплодии и эндометриозе.

При выборе метода лечения не всегда учитывается возраст больных. Между тем больные молодого возраста, включая страдающих врожденными формами заболевания, заслужи­вают особого внимания. Гормональные препараты этим боль­ным применяют в течение длительного времени, что представ­ляет большую нагрузку для организма. При этом нередко про­является анаболическое действие препаратов. По нашему мнению, у больных молодого возраста при отсутствии эффек­та от консервативной терапии следует раньше ставить вопрос об операции. После щадящей операции (иссечения очагов эн-дометриоза), позволяющей сохранить детородную функцию, рекомендуется назначать синтетические гестагены или эстро-ген-гестагенные препараты, продолжительность гормональной терапии при этом значительно сокращается.
Во время оперативного вмешательства удаляют лишь види­мые очаги эндометриоза, а при необходимости — матку и яич­ники. Однако в ряде случаев даже радикальное удаление пато­логического очага всегда приводит к окончательному реше­нию проблемы. Молодые пациентки, вынужденные по поводу стойких тазовых болей подвергнуться гистерэктомии, нередко продолжают страдать от дисменореи, хотя и менее выражен­ной. Нельзя сбрасывать со счета появление у них психологи­ческих проблем, так называемого чувства потери, боязни воз­никновения сексуальных нарушений и т. д. В связи с этим, если нет показаний к срочному оперативному вмешательству, на начальных этапах заболевания предпочтительно проводить консервативное лечение в течение 3-6 месяцев. При отсут­ствии эффекта решается вопрос об оперативном лечении.

Гормональное лечение

Выбор группы эндокринных препаратов определяется их преимуществами, в частности, эффективностью в отношении субъективных и объективных проявлений эндометриоза, а так­же вероятностью возникновения рецидивов, переносимостью и отсутствием побочных реакций. Медикаментозная терапия, в основном, направлена на подавление функции яичников и атрофию эндометрия, и с этой целью используются КОК, про-гестины, даназол, гестринон и агонисты Гн-РГ.
Комбинированные оральные контрацептивы. Механизм действия КОК обусловлен блокадой синтеза Гн-РГ и, как след­ствие, подавлением циклической секреции ФСГ и ЛГ, что при­водит к ановуляции. Использование указанных препаратов вызывает регресс пролиферативных процессов в первой фазе менструального цикла и неполноценную секреторную транс­формацию — во второй. При длительном приеме КОК проис­ходит инволюция железистого эпителия эндометрия, нередко его атрофия, строма подвергается децидуальной трансформа­ции (состояние «псевдобеременности»), степень выраженнос­ти которой зависит от гестагенного компонента.

Лечение КОК проводится в течение 6-12 месяцев. Продол­жительность курса может быть уменьшена в зависимости от переносимости препаратов и сопутствующей соматической па­тологии. При использовании КОК наблюдается уменьшение болевого синдрома и интенсивности менструальноподобной кровопотери у 60-90% женщин.

Учитывая то, что большинство побочных эффектов КОК оп­ределяются эстрогенным компонентом, из которых наиболее важным является увеличение риска тромбозов, предпочтитель­ными являются препараты низкодозированные (Диане-35, фе- моден) и микродозированные (логест, мерсилон, силест и др.). Препараты назначаются в непрерывном режиме при легком и средней степени тяжести эндометриозе в течение 6-9 месяцев.

Прогестагены (синтетические гестагены). Большинство прогестагенов используются для лечения эндометриоза в бо­лее высоких дозах, чем в составе КОК или препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Механизм терапевтического действия прогестагенов — про­изводных 19-нортестостерона (норколут, примолют-нор), та­ких как норэтистерона ацетат и медроксипрогестерона ацетат (провера), заключается в торможении овуляции и децидуаль­ной трансформации очагов эндометриоза с последующим не­крозом и абсорбцией. Эффективность лечения очень высокая (82%), однако часто развиваются побочные эффекты, такие как тошнота, болезненное нагрубание молочных желез, увеличе­ние массы тела, «кровотечение прорыва», что ограничивает их применение. Кроме того, прогестагены с андрогенными свой­ствами при длительном использовании могут негативно вли­ять на липидный профиль и снизить чувствительность к инсу­лину (развитие инсулинорезистентности).

Преимуществами производных прогестерона, в частности дидрогестерона (дюфастон) (40-60 мг/сут), являются хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов — минимальное воздействие на метаболические процессы в организме, поэтому их предпочтительно применять для пациенток с дис-липидемией и нарушением углеводного обмена. К преимуще­ствам дюфастона следует также отнести отсутствие влияния на овуляцию; отсутствие антиэстрогенных, глюкокортикоидных эффектов; возможность длительного применения у пациенток с соматической патологией. В связи с этим дюфастон применяет­ся для длительного поддерживающего лечения после радикаль­ной терапии рилизинг-гормонами и после хирургического лече­ния. В случаях сочетания эндометриоза и бесплодия дюфастон не нарушает овуляцию и может безопасно применяться во вре­мя беременности для профилактики невынашивания и при уг­розе невынашивания. Поскольку у дюфастона отсутствует от­рицательное влияние на липидный спектр и свертываемость крови, препарат используется при длительном лечении пациен­ток позднего репродуктивного периода, имеющих повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Прогестагены показаны при эндометриозе легкой формы и средней тяжести.

В последние годы в США, Японии и Франции для лечения эндометриоза с успехом применяется диеногест, который яв­ляется первым из так называемых гибридных прогестагенов.

Внутриматочная гормональная система «Мирена». В по­следние годы в ряде работ сообщается об успешном лечении различных форм эндометриоза с помощью внутриматочной гормональной системы «Мирена», выделяющей 20 мкг/сут про-гестана — левоноргестрела (ЛНГ). Помимо надежного контра­цептивного эффекта, она обладает выраженным лечебным эф­фектом при дисменорее средней и тяжелой степени, а также меноррагии у пациенток с аденомиозом, подтвержденным с помощью трансвагинального УЗИ и гистероскопии. Помимо купирования болевых ощущений, через год использования «Мирены» уменьшается кровопотеря во время менструации, значительно повышается уровень гемоглобина и сывороточно­го железа, а также уменьшается объем матки (по данным УЗИ). Есть сообщения об успешном использовании «Мирены» при ректовагинальном эндометриозе (по данным лапароскопии). К 3-му месяцу исчезают симптомы дисменореи и значительно уменьшается диспареуния, к 12-му месяцу несколько умень­шаются очаги эндометриоза в области ректовагинальной перегородки (по данным трансректального УЗИ). Авторы связали эти изменения с непосредственным действием ЛНГ на рецеп-торном уровне в эндометриоидных очагах, так как они не мог­ли быть связаны с олигоменореей — все пациентки регулярно менструировали. Как известно, у 20% женщин через год от момента введения «Мирены» развивается аменорея.
Даназол. Этот препарат является синтетическим стероидом, обладает способностью подавлять овуляторный пик ЛГ и ФСГ с последующим выключением функции яичников.

Даназол обладает андрогенной и прогестагенной активнос­тью, связывается со стероидными рецепторами; блокирует ги-пофизарно-яичниковую систему; вызывает атрофию гетерото-пий; снижает синтез глобулина, связывающего половые стеро­иды (ГСПС), и увеличивает уровень свободного тестостерона; снижает уровень фагоцитарной активности макрофагов и чис­ло аутоантител для фосфолипидов в перитонеальной жидко­сти; вызывает симптомы андрогенизации.
Как правило, уже через 1 месяц от начала приема препарата значительно уменьшается клиническое проявление эндомет-риоза.

В связи с тем, что даназол обладает умеренным андроген-ным влиянием, в результате длительной терапии могут отме­чаться побочные эффекты: акне (54%), повышенная слабость кожи и волос (48%), приливы жара (67,8%), а также увеличе­ние массы тела.

Гестринон. Гестринон является производным 19-нортесто-стерона и обладает одновременно андрогенным, прогестагенным, антипрогестагенным и антиэстрогенным действием. Механиз­мы лечебного действия препарата известны, однако полагают, что он обладает центральным действием, приводит к сниже­нию уровня эстрогенов и повышению свободного тестостерона в крови, а также местным действием (снижением клеточной активности и атрофией в эндометриоидных гетеротопиях). Аменорея возникает в большинстве случаев.

Лечение аналогами Гн-РГ. Пульсирующее выделение Гн-РГ из гипоталамуса поддерживает выработку гонадотропинов в гипофизе. Введение синтетических аналогов Гн-РГ приводит к снижению чувствительности рецепторов клеток аденогипо-физа к Гн-Рг, что вызывает уменьшение выделения гонадотро­пинов с последующим развитием гипоэстрогении (обратимая псевдопауза). В самом начале (первые 7-10 дней) приема пре­парата отмечается период стимуляции системы гипофиз-яич­ники, а в последующем наступает стойкая блокада. Поэтому в норме после 10-14 дней от начала приема препарата могут быть кровяные выделения из матки. В последующем эти выде­ления прекращаются, и наступает аменорея.
К аналогам Гн-РГ относятся диферелин, декапептил, нафа-релин, буселерин, золодекс-депо. Эти препараты вводят парен­терально, эндоназально или в стерильном аппликаторе-шпри­це со 2-4-го дня менструального цикла.
Основной побочный эффект от применения Гн-РГ — поте­ря минеральной плотности костной ткани (развитие остеопе-нии и остеопороза) при приеме более 5-6 месяцев. В настоя­щее время разработаны режимы так называемой возвратной (add-back) терапии с использованием препаратов для ЗГТ, ко­торые, как правило, назначают после 3-го месяца лечения ана­логами Гн-РГ. Поддержание концентрации эстрадиола в пре­делах определенной пороговой нормы способствует профилак­тике остеопении или остеопороза. Для возвратной терапии используют препараты монофазного комбинированного режи­ма ЗГТ — климодиен, клиогест, ливиал, премелла, индивина.

Медикаментозная терапия эндометриоза требует индивиду­ального подхода к каждой пациентке в зависимости от возраста и субъективных проявлений. Ее можно комбинировать с опера­тивным лечением (до и после операции). Поскольку все ука­занные методы лечения достаточно эффективны, выбор сред­ства зависит в основном от характера побочных эффектов и возможного влияния на обменные процессы. К сожалению, пос­ле лечения различными эндокринными препаратами не исклю­чены рецидивы эндометриоза. Иными словами, медикаментоз­ные средства, которыми мы располагаем в настоящее время, не обеспечивают его излечения. Важная роль отводится локаль­ным факторам, участвующим в возникновении и росте имплан-тов, местным воспалительным реакциям, сопровождающимся изменением иммунологического статуса, а также аутои пара-кринным механизмам регуляции эндометриоидной ткани.

Хирургическое лечение

В лечении наружного эндометриоза более эффективна ком­бинированная терапия — хирургическое вмешательство и гормонотерапия. Подобную терапию применяют прежде все­го у женщин, страдающих бесплодием, обусловленным эндо-метриозом.
По убеждению Н. В. Старцевой (1997), первым этапом лече­ния больных эндометриозом следует считать хирургическое вме­шательство. Широкое распространение операционной лапаро­скопии сделало возможным раннее удаление, деструкцию оча­гов наружного эндометриоза. Однако такое вмешательство эф­фективно только в опытных руках, так как из-за наличия спа­ек, ретродевиации матки не всегда возможен осмотр заднего дугласова кармана, области крестцово-маточных связок — из­любленного места локализации очагов эндометриоза.
В. П. Баскаков с соавт. (1998) считают, что в комплексной терапии больных перитонеальным эндометриозом (поражение яичников, маточных труб, связочного аппарата матки, брюши­ны) хирургическое вмешательство представляет наиболее важ­ный этап.

При «малых» формах эндометриоза (мелкие, нередко то­чечные гетеротопии на поверхности яичника, серозной обо­лочке матки и труб, брюшине малого таза) производят элект­рокоагуляцию или вапоризацию эндометриоидных гетерото­пии в процессе лапароскопии. После этой операции назначают гестагены или даназол в течение 6 месяцев; по показаниям про­водят контрольную лапароскопию.

Хирургическое лечение эндометриоза применяют при уз­ловатых формах аденомиоза, сочетании диффузной формы аденомиоза с миомой, аденомиозе III степени, при наличии эндометриоидных кист яичников и распространенном ретро-цервикальном эндометриозе. Непременным условием эффек­тивности хирургического лечения является применение гор­монотерапии после операции в течение не менее 3-6 месяцев во избежание рецидивов, поскольку гарантии полного удале­ния эндометриоидных гетеротопии при наружном эндомет­риозе быть не может.
Эндометриоидные кисты яичников удаляют, а ложе их об­рабатывают лучом лазера.

Основные показания к хирургическому лечению при рас­пространенном эндометриозе:
• неэффективность консервативного лечения или противо­показания к нему;
• прогрессирующие деструктивные изменения придатков матки при нарастании клинических проявлений;
• перфорация капсулы эндометриоидной кисты с явления­ми пельвиоперитонита;
• нарушение функции соседних органов;
• невозможность исключения новообразования.

При лечении необходимо помнить о возможной структуре мочеточника и изменениях со стороны почек, возможности аллергизации организма, развития дисбактериоза, кандидоза, ги­перпластических процессов в молочных железах, нарушений функции печени, поджелудочной железы, гипертонической болезни.
В процессе операции следует помнить, что при экстрагени-тальном эндометриозе возможно поражение любого органа, однако наиболее часто встречается эндометриоз толстого ки­шечника, послеоперационных рубцов, пупка.
Перед оперативным лечением эндометриоза рекомендуется назначать даназол, золодекс-депо или гестагены в течение 1-2 месяцев, что способствует локализации процесса, уменьшению перифокального воспаления, частично — спаечного процесса.
Таким образом, любая локализация эндометриоза подлежит хирургическому лечению даже в молодом возрасте. Хирурги­ческая и гормональная терапия не гарантирует от прогресси-рования эндометриоза, поэтому больные должны находиться на диспансерном наблюдении.

Распространенные формы эндометриоза у женщин около 40 лет, сочетающиеся в 50% случаев с миомами и гиперпласти­ческими процессами эндометрия, подлежат оперативному ле­чению в достаточно радикальном объеме. Даже радикально оперированные женщины должны оставаться под наблюдени­ем врача, так как возможны рецидивы. Больным в послеопера­ционном периоде необходимо назначать гестагены или антиго-надотропины, иммуномодуляторы, антиоксиданты, седативные препараты и соответствующую диету. Лечение проводится в течение 3-6 месяцев и должно завершаться санаторно-курорт­ным, которое можно повторять ежегодно.

После хирургического вмешательства рекомендуется про­вести восстановительное лечение с помощью физиотерапии, которую начинают через 8-10 дней после операции. Реко­мендуется электрофорез йода, цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током (В. М. Саругацкий, 1981).

Эндометриоз и беременность

При наступлении беременности у больных прекращаются циклические проявления, отмечается ремиссия в течении за­болевания.

Беременность у женщин с эндометриозом протекает неред­ко с осложнениями:
• часто наблюдаются самопроизвольные выкидыши и преж­девременные роды;
• слабость родовой деятельности;
• глубокое врастание ворсины в толщу стенки матки, воз­никает патология прикрепления плаценты, кровотечения в третьем периоде родов;
• возможен разрыв матки в родах;
• при разрыве эндометриоидной кисты яичника на любом сроке беременности развивается «острый живот».

Беременные с эндометриозом нуждаются в более тща­тельном наблюдении и в своевременной госпитализации в стационар при появлении признаков указанных выше ослож­нений.

Течение заболевания эндометриозом длительное, с перио­дами обострений и ухудшения состояния женщины.

Врачу любой специальности необходимо знать причины об­острений и рецидивов заболевания:
• искусственные аборты, диагностические выскабливания полости матки;
• обострение воспалительных заболеваний гениталий;
• диатермокоагуляция шейки матки;
• дерадикальные операции по поводу эндометриоза, сохра­нение яичников у больной;
• психические травмы и др.

Профилактика

Генитальный эндометриоз — проблема очень сложная. Не­обходимо:
• осуществлять санитарно-просветительные мероприятия, направленные на охрану здоровья девочек еще в пубертатном периоде;
• внедрять современные контрацептивные средства в це­лях профилактики абортов;
• осуществлять строгий контроль при проведении различ­ных внутриматочных вмешательств;
• предупреждать травмы родовых путей;
• своевременно и полноценно лечить различные эндокрин­ные нарушения и воспалительные заболевания женских поло­вых органов.

Нормализация образа жизни таких женщин требует при­стального внимания; исключаются курение и прием спиртных напитков. Некоторые виды производственной деятельности противопоказаны больным эндометриозом, а именно: связан­ные с шумом и вибрацией, стрессовыми ситуациями, экологи­чески вредными веществами. Требует внимания и сексуальная жизнь пациенток с эндометриозом, поскольку внутриматоч-ная контрацепция, аборты, половое воздержание являются фак­торами, способствующими рецидиву заболевания. Следует уде­лять большое внимание методам контрацепции, способство­вать пролонгированию беременности и деторождению.

Больные эндометриозом — это больные «одного» врача, ко­торому они доверяют. Поэтому врач, лечащий таких больных, должен постоянно совершенствоваться, идя в ногу со време­нем и научными достижениями. Вопросы взаимоотношения с такими больными очень сложны и еще недостаточно изучены. При изучении психического статуса и темперамента у пациен­ток выявляются характерные особенности: высокая тревожность, ипохондрия, склонность к аутизации — уходу в себя, трудно­сти межличностных контактов.

Поиск по тегам: Эндометриоз симптомы признаки способы лечения эндометриоза эндометриоз беременность